桥事故调查报告模板8篇

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桥事故调查报告模板8篇

桥事故调查报告篇1

2021年1月24日，南宁市江南区白沙大道星光立交桥底附近路段发生一起较大道路交通事故，一辆小汽车先后与9辆电动自行车发生碰撞，造成6人死亡，4人受伤。直接经济损失约600万元。事故发生后，公安部副部长刘钊，自治区党委书记鹿心社，自治区党委常委、市委书记王小东，自治区副主席、公安厅党委书记、厅长周成方等领导同志分别作出批示。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2021年1月25日，市人民政府成立了由市应急局、市纪委监委、市公安局、市商务局、市交通运输局、市市场监管局、市总工会以及经开区管委会有关负责同志参加的南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2021年1月24日下午13时许，广西祺翔汽车服务有限公司（以下简称祺翔公司）员工杨文贵驾驶一辆无号牌碧玉青色东风风行t5evo小客车从白沙大道55号广西集大汽车销售有限公司（以下简称集大公司）驶出，沿白沙大道南侧辅路往亭江立交方向行驶，当行驶至白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段时，车辆碰撞一台由颜明敏驾驶并搭载薛文婷在前方行驶的南宁8ap15（绿色号牌）电动自行车，之后驾车持续加速，连续违反路口交通信号灯控制，至星光立交桥底广西福利院前路段时，车辆再次连续碰撞8辆电动自行车，事故造成4人当场死亡，6人受伤（其中有2名受伤人员分别于1月26日、2月8日经医院救治无效死亡。注：根据《生产安全事故统计报表制度》有关规定，道路运输事故7日后死亡人员不列入统计范围），以及10辆车损坏的较大道路交通事故。

（二）应急处置情况。

1月24日13时18分，南宁市交警支队接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场，控制肇事驾驶人、协助医疗部门抢救伤员，并开展事故调查取证工作。自治区政府副主席、公安厅党委书记、厅长周成方，南宁市委常委、政法委书记邱明宏，自治区公安厅副厅长、南宁市副市长、市公安局党委书记、局长陈荣茂，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等领导及有关部门负责人接报后先后赶到现场指导善后处置工作。事故受伤人员得到迅速及时有效救治，事故现场于1月24日下午17时10分处理完毕，道路交通恢复正常。

二、事故相关情况

（一）事故车辆基本情况。

无号牌东风风行t5evo车，为集大公司待售车辆，未申领临时号牌，车身颜色为碧玉青色，车型为suv，车架号为lwxa14af1mz354066，车辆制造企业为东风柳州汽车有限公司，合格证编号为wdr03p0mz354066，合格证发证日期为2021年01月15日。

经查，该车系集大公司于2021年1月19日从东风柳州汽车有限公司运回待售。

（二）事故车辆驾驶人情况。

杨文贵，男，31岁，住址为广西桂平市中沙镇上国村上村屯22号，祺翔公司员工。2015年1月29日初次取得机动车驾驶证，准驾车型为c1类，发证机关为广西壮族自治区贵港市公安局交通警察支队，有效期至2021年1月29日。事故发生后，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪批准逮捕杨文贵。

经查，杨文贵及亲属无犯罪记录。驾驶证状态在2017年6月2日有一条违章未处理。1月24日10时许到公司上班，12时许接公司实际控制人韦杰荣微信通知，要求其从位于亭江路的白沙汽车主题公园内的公司开一辆已经卖给客户的风行t5ev0小型suv车到位于白沙大道55号的集大公司换回一辆碧玉青色东风风行t5evo小客车回白沙汽车主题公园内公司展示。12时28分许，杨文贵到达集大公司，13时17分驾驶涉事车辆从集大公司出发，出门后右转弯进入白沙大道辅道往东行驶，随后发生事故。

（三）事故道路情况。

事故现场位于南宁市江南区白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前路段辅道和45号广西社会福利院前路段辅道，白沙大道为东西走向，往东为白沙亭江立交桥方向，往西为白沙友谊立交桥方向，沥青路面，当天晴天，路面干燥，能见度好，事故现场位于白沙大道南侧辅道内，有监控视频摄像。事故路段白沙大道53号希尔顿欢朋酒店前限速40km/h，白沙星光立交桥东南方向红绿灯东侧限速30km/h。道路标志设置完好。

（四）事故单位情况。

1．广西祺翔汽车服务有限公司。2018年1月17日成立，法定代表人赖莲，公司类型为有限责任公司、自然人独资，住所为南宁市青秀区长福路16号广西绿色建筑示范小区7号楼802号，实际经营场所为江南区亭江路59号综合楼一层b101号，持有《营业执照》，经营范围为汽车美容，汽车维修服务，商品信息咨询，房屋租赁，汽车租赁……销售汽车、二手汽车（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

经查，祺翔公司现有员工7人，其中韦杰荣为公司实际控制人，赖莲负责车贷金融对接和财务工作，黄子樑负责新车资源调配、采购，陈聪负责广告排版工作，马小凤负责已销售车辆的资料收集，翁值茂和杨文贵负责到4s店调车、上牌业务。

2019年9月祺翔公司开始与广西锐思零创科技有限公司合作，2020年11月租用广西锐思零创科技有限公司位于江南区亭江路59号的场地办公，代理广西锐思零创科技有限公司汽车销售业务，销售多个品牌汽车。广西锐思零创科技有限公司为祺翔公司提供购车客源，向其出租办公室并提供展厅展示销售新车。祺翔公司根据广西锐思零创科技有限公司提供的客源与客户对接，收集客户信息并为客户办理购车贷款、购置税、保险、上牌交车。销售利润按协商比例分成。

2．广西集大汽车销售有限公司。2014年12月22日成立，法定代表人权龙芸，公司类型为其他有限责任公司，住所为南宁市白沙大道55号a幢4-5号门面，持有《营业执照》，经营范围为汽车、摩托车及其配件，汽车美容用品……机动车修理与维护（凭许可证在有效期内经营，具体项目以审批部门批准为准）。

经查：集大公司为东风柳州汽车有限公司授权一级经销商，销售东风柳汽授权的各类车型，主营东风风行牌汽车销售及汽车维修。集大公司为祺翔公司的供货商之一，双方未签订合同。祺翔公司支付集大公司1万元展示押金后，集大公司把车辆交给祺翔公司，双方签订《车辆交接书》；随后祺翔公司安排驾驶员将该型号车辆从集大公司停车场驾驶回广西锐思零创科技有限公司汽车展厅展示销售。

3．广西锐思零创科技有限公司。2019年7月8日成立，法定代表人陈雪梅，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为南宁市江南区亭江路59号综合楼一层b101号，持有《营业执照》，经营范围为保险代理业务、汽车零配件零售、汽车新车销售、二手车经销、电子产品销售、电池销售、货币专用设备销售……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（五）其他有关情况。

1．小客车车辆检验情况。

经委托，北京中机车辆司法鉴定中心出具涉事车辆安全状况技术检测报告，结论为：1.小客车制动系统工作正常。2.小客车转向系统工作正常。3.小客车在白沙大道45号门前铺路发生事故时5.7秒内，车辆制动踏板未踩下，方向盘可转向，车辆处于加速状态。

经委托，北京中机车辆司法鉴定中心还通过视频资料对肇事车辆事发过程的.行驶速度进行鉴定，计算该车三段时刻车速，第一段时刻为涉事车辆在希尔顿欢朋酒店前路段发生第一次碰撞前的车速，为61.0 ~ 69.3公里/小时；第二段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下西南路口时车速，为110.8 ~ 128.7公里/小时；第三段时刻为涉事车辆通过白沙大道星光立交下东南路口时，车速为122.1 ~ 145.6公里/小时。

2．杨文贵血液毒品含量、血液乙醇含量鉴定情况。

经广西正廉司法鉴定中心司法鉴定意见（司鉴〔2021〕毒鉴字第200号）鉴定，结论为：杨文贵血液中未检出乙醇。

3．杨文贵案发时精神状态及有无刑事责任能力鉴定情况。

经南宁市第五人民医院司法鉴定所司法鉴定意见南医司鉴〔2021〕精鉴字第047号鉴定，结论为：案发时无精神病、具有完全刑事责任能力。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

杨文贵驾驶未依法登记注册也未取得临时通行牌证的机动车上道路行驶，在行车过程中未按照操作规范安全驾驶，超速行驶导致车辆发生第一次碰撞，之后，杨文贵随即驾车加速逃离现场，因其超速行驶，在行至白沙大道45号前路段又发生第二次碰撞。

（二）事故性质。

经调查认定，南宁市白沙大道“1·24”道路交通事故为两起事故，第一起事故为一般生产安全事故，第二起为刑事案件。分析如下：

1．杨文贵根据公司安排前往集大公司调车，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“...。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”规定，在行驶过程中又违反第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”导致车辆碰撞在正前方行驶由颜明敏驾驶并搭载薛文婷的南宁8ap15（绿牌）电动自行车，此事故为生产安全一般事故（但该事故未造成人员死亡，根据《南宁市人民政府关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）有关规定，该起事故不属于调查范畴）。

2．第一起事故发生后，杨文贵驾车超速逃离现场（第一事故现场距离第二事故现场为572米，行驶时间长达13秒，在此期间杨文贵并未采取任何的制动措施，而是连续违反交通信号灯通行规定，超速行驶，在案发前5.7秒，其时速达122.1至145.6km/h），其明知其超速行驶会危害公共安全，仍在城市道路上超速行驶且违反交通信号灯通行规定，致5人死亡、3人受伤，此为第二起事故，杨文贵的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第一款，涉嫌以危险方法危害公共安全罪，南宁市江南区人民检察院于2021年3月19日以涉嫌以危险方法危害公共安全罪对其批准逮捕。该起事故为非生产安全事故。

四、责任认定和处理建议

（一）责任认定。

根据事故直接原因和性质，调查组认定南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故肇事者已涉嫌以危险方法危害公共安全罪，事故为刑事案件而非生产安全事故，案件后续由司法机关依法处理。

（二）调查中发现的其他问题。

虽然南宁市白沙大道“1·24”较大道路交通事故为非生产安全事故，但事故调查组在事故调查中还是发现相关企业存在安全生产主体责任落实不到位的情况：

1．祺翔公司安全生产主体责任未落实，未建立安全生产责任制和事故隐患排查治理制度；未制订安全生产规章制度、安全操作规程和事故应急救援预案；未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育；安全生产投入不足。未在注册地址经营，转移到新的经营地址后未及时设立分支机构也未变更相关信息。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

2．集大公司安全生产责任制不健全，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订全面的安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。安全生产培训教育不到位，制定有安全生产教育培训计划因疫情原因未如期开展；未能对经营场所外可能产生的安全隐患有效进行预判，及时整改合作销售过程中存在的安全隐患问题。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

3．锐思公司未建立安全生产责任制，未成立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未制订安全生产规章制度和安全操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患；安全生产培训教育不到位，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。未在全国汽车流通信息管理系统备案。

（三）处理建议。

建议由行业管理部门对祺翔公司、集大公司和锐思公司存在主体责任落实不到位等违法行为依法依规进行处理。

五、事故防范措施建议

（一）祺翔公司、集大公司和锐思公司要认真吸取事故教训，要严格落实企业安全生产主体责任，遵守国家法律法规，规范经营，完善安全生产规章制度、安全生产责任制，要完善安全生产管理人员的配备，加大安全生产隐患排查力度，严格安全生产培训教育，确保安全生产经费投入。

（二）商务、市场监管和应急管理部门要认真督促指导汽车销售企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。同时要加大检查执法力度，对违法违规行为要严管重罚。

（三）公安交通管理部门要加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的安全宣传教育，加强路面管控，加大对违法停车、疲劳驾驶、超速、超载、无牌照上路行为的查处，严厉打击酒驾、毒驾行为，同时要做好违法行为信息及时通报，完善违法行为公共查询系统。

（四）各级政府要吸取事故教训，督促有关部门依法履行安全生产监管职责，压实责任担当，深入开展道路交通安全大检查，督促排查治理本地区重大交通安全隐患，进一步加强安全生产宣传教育，提高社会成员安全意识，防止和减少道路交通特别是重特大道路交通事故的发生。

桥事故调查报告篇2

一、事故发生经过：

在20xx-3-4日晚上，时间22：00左右，钻孔b部工序员工康成在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关，导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处理，现在上海医院住院治疗中。

二、事故原因分析及性质：

1、员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、纠正及预防措施：

1、新员工必须培训上岗，能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

报告人：黄红军

20xx-3-4

桥事故调查报告篇3

摘要：20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总??

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

20xx年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1．操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为20xx-010-07-01，原施工计

划在20xx年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。

桥事故调查报告篇4

校园伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活，而且是造成社会不安定的一个重要因素；当前我国校园伤害事故带来的负面影响，不仅仅波及教育系统内部，而且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对校园伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷，明确法律职责迫在眉睫。近两天，我学习了教育局王主任关于校园伤害事故的讲座，以下是本人的学习心得。

一、学校是否属于学生的监护人之争

分清职责主体是承担损害赔偿的前提，妥善解决学生伤害引发的经济纠纷，是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国校园伤害事故之所以难处理、处理难，就在于人们对校园伤害事故职责主体的认定上，存在着观点分歧，导致在法律规定上，无法可依，在实际问题的处理中，也无据可寻。

二、学校管理职责范围与学校事故职责承担

根据过错职责归责原则，决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小，来确定职责主体，依此进行损害赔偿，应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。

三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理校园伤害事故案件时，我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则，一旦发生校园伤害事故，同一类案件可能导致司法实践中两种完全不同的判决。事实证明，仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故，已经不适应司法实践的需要。依据民法精神，充分思考学校教育教学实际，参照国外校园伤害事故依法处理的已有经验和做法，针对校园伤害事故这一特殊人身侵权行为，制定处理校园伤害事故的专项法律，依法处理，应成为解决校园伤害事故的必由之路。《学生伤害事故处理办法》是目前我国第一部处理校园伤害事故的专项法规。透过学习培训，确立认定学校承担职责的划分原则是过错职责，细化了学校管理职责的范围，规定了处理校园伤害事故的方式，界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准，提出了解决校园伤害事故损害赔偿的资金来源。按照《学生伤害事故处理办法》的规定处理学校学生伤害事故，既保护了未成年学生的权利，又维护了学校的合法权益。

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桥事故调查报告篇5

近日，省的政府批复了xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。xx市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

xx年9月13日13时10分许，xx市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景区东湖村，分为a、b、c三个区，xx年5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。

事故发生后，湖北省委、省的政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省的政府主要领导以及xx市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，9月14日，省的政府成立xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托xx理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。

经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。

湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园c区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程;使用非公司人员吴秋炎的资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动;未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实教育培训制度，未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。

东湖景园c区施工项目部，系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记xx以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和建设集团有限公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格;安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行申报和验收，并擅自使用;联系购买并使用伪造的施工升降机“建筑施工特种作业操作资格证”;对施工人员私自操作施工升降机的行为，制止管控不力;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。

xx中汇机械设备有限公司作为东湖景园c区c7-1楼施工升降机的设备产权及安装、维护单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位，企业主要负责人、项目主要负责人、专职安全生产管理人员和特种作业人员等安全意识薄弱;公司内部管理混乱，起重机械安装、维护制度不健全、不落实，施工升降机加节和附着安装不规范，安装、维护记录不全不实;安排不具备岗位执业资格的员工杜三武负责施工升降机维修保养;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对施工升降机加节进行验收和使用管理;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工升降机使用安全生产检查和维护流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。

xx万嘉置业有限责任公司作为东湖村委会委托的东湖景园建设管理单位，不具备工程建设管理资质，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。未经规划部门许可和放、验红线，擅自要求施工方以前期勘测的三个测量控制点作为依据，进行放线施工;在《建筑规划方案》之外违规多建一栋两单元住宅用房;在施工过程中违规组织虚假招投标活动。未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目管理部签订安全生产责任书;安全生产管理制度不健全、不落实，未建立安全隐患排查整治制度。xx万嘉置业有限责任公司东湖景园项目管理部只注重工程进度，忽视安全管理，未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。

xx博特建设监理有限责任公司作为东湖景园c区监理单位，安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位;公司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度;对东湖景园《监理规划》和《监理细则》审查不到位;xx博特建设监理有限责任公司使用非公司人员曾雯的资格证书，在投标时将曾雯作为东湖景园项目总监，但未安排曾雯实际参与项目投标和监理活动。东湖景园项目监理部负责人(总监代表)丁炎明和部分监理人员不具备岗位执业资格;安全管理制度不健全、不落实，在项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》和未取得《中标通知书》的情况下，违规进场监理;未依照《xx市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，督促相关单位对施工升降机进行加节验收和使用管理，自己也未参加验收;未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对项目施工和施工升降机安装使用安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和督促整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。

xx市东湖生态旅游风景区东湖村委会作为东湖景园建设单位，违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位;对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位;未认真贯彻落实xx市城乡建设委员会等部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力，造成严重后果。

xx市城乡建设委员会作为全市建设行业主管部门，虽然对全市建设工程安全隐患排查、安全生产检查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不到位;对xx市城建安全生产管理站领导、指导和监督不力。该委员会建筑业管理办公室指定洪山区建筑管理站为东湖景园建设安全监管单位，后续监督检查工作不到位，未能及时发现并制止东湖景园违法施工行为，造成严重后果。

xx市城建安全生产管理站作为全市建设安全监管主管机构，对洪山区建筑管理站业务指导不力，监督检查不到位，未能制止东湖景园违法施工行为，安全生产工作落实不力，造成严重后果。

xx市洪山区建筑管理站及下属和平分站作为东湖景园建设安全监管单位，在该项目无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》的情况下，未能有效制止违法施工，对参建各方安全监管不到位。对工程安全隐患排查、起重机械安全专项大检查的工作贯彻执行不力，未能及时有效督促参建各方认真开展自查自纠和整改，致使事故施工升降机存在的重大安全隐患未及时得到排查整改，造成严重后果。

xx市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，没有严格执法;该局查违处处长林良根到现场进行调查和了解后，于xx年11月25日主持召开市查违办月度绩效考核例会，将非市重点工程的东湖景园当作市重点工程，同意了东湖生态旅游风景区查违办提供的《会议纪要》对该项目作出“暂缓拆除，并督促其补办、完善相关手续”的意见，之后没有进一步检查督办是否停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。

东湖生态旅游风景区城管执法局作为该风景区违法建设行为监督执法部门，在接到东湖景园违法施工举报后，虽然对该项目下达了《违法通知书》、《违法建设停工通知书》、《违法建设拆除通知书》，但没有严格执行，在按照该风景区管委会有关领导“争取变通解决办法”的要求，争取到xx市城市管理局对该项目同意“暂缓拆除”后，没有督促有关单位停工补办相关手续，使得该项目得以继续违法施工，造成严重后果。

东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处作为该风景区管委会派出的，负责东湖村在内有关区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未正确领导东湖景园参建各方严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。

东湖生态旅游风景区管委会作为xx市政府派出的，负责该区域行政管理工作的机构，未认真贯彻落实安全生产责任制，未有效领导东湖景园参建各方和监管部门严格执行国家、省、市有关安全生产法律法规和文件精神，造成严重后果。

事故调查组依据有关法律法规，对xx市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故责任单位和责任人提出了处理意见，省的政府同意：给予28名责任人相应的处理和处罚;责成xx市东湖生态旅游风景区管委会及主要负责人、xx市城乡建设委员会及主要负责人、xx市城市管理局及主要负责人向xx市人民的政府作出深刻检查;责成xx市东湖生态旅游风景区管委会城乡工作办事处向东湖生态旅游风景区管委会作出深刻检查;责成省住房和城乡建设厅依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、xx博特建设监理有限责任公司、xx中汇机械设备有限公司的资质从严作出处理;责成省安监局依法依规对湖北祥和建设集团有限公司、xx博特建设监理有限责任公司、xx中汇机械设备有限公司、xx万嘉置业有限责任公司、xx市东湖生态旅游风景区东湖村委会给予规定上限的行政处罚;责成xx市政府对违规多建的一栋东湖景园住宅楼予以没收。

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出了六个方面的整改措施建议。各级人民的政府、相关部门和建筑业企业要深刻吸取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实加强建筑工程安全生产管理，落实建筑业企业安全生产主体责任，落实工程建设安全生产监管责任，强化建筑施工升降机安全管理，严格安全教育培训，加大“打非治违”工作力度，推进全省工程建设安全健康发展。

桥事故调查报告篇6

一、企业名称：沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡

二、企业类别：煤炭工业企业性质：民营

三、直属监管部门：沐川县安监??

四、事故发生时间：二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故发生地点：123b6掘进碛头

六、受伤情况：伤一人

七、事故经过

20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，1

8：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业，首先由代班组长巫良兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯，巫良兵派人设好警戒，放炮员周其森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规

程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

20xx.x.x

桥事故调查报告篇7

调查时间：***年*月*日星期* 18:10

调查人员：***发展中心：王**、郑**、刘**

***公司安全部：刘*

调查内容：**车间***工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：郭*、申*、牛*

负责人：车间主任-------申*

安全部负责人------刘*

事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

当事人对事故的描述：

郭*——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

牛*——天车工

郭*的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

牛*的说法：

郭*平时干活比较老实，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思：

1、事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的'鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。生产过程中的安全问题，不仅仅是可以看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。

桥事故调查报告篇8

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单