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县安全事故调查报告篇1
xx年11月20日18时20分许，襄阳市xx县金xx国际大酒店新都汇酒店及附属商业用房建筑工地，发生一起高大模板支撑系统(以下简称“高支模”)坍塌事故，造成7人死亡，5人受伤，直接经济损失约550万元。
按照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，根据副省长许克振指示，11月23日，省的政府成立襄阳市xx“11·20”较大建筑施工坍塌事故调查组，省安监局副局长李祖新任组长，省安监局、省监察厅、省总工会、省住建厅等单位人员参加，并邀请省检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
xx年11月20日上午9时左右，xx县金xx国际大酒店附属商业用房天井顶层，项目负责人及安全员衡光辉、技术负责人赵俊峰组织施工人员开始实施高支模混凝土浇筑，先利用塔吊和料斗吊装混凝土浇筑c、d轴的4个大柱子，下午14时左右，开始利用泵车浇筑b轴4个柱子和d轴交12轴的柱子，16时左右，从b轴交11轴区间浇筑梁、板混凝土，18时20分许，赵俊峰等11名工人正在作业面上用料斗配合泵车施工，当泥工段国成站在c轴交10轴区间用双手抓住塔吊吊住的料斗由南向西北角实施浇筑时，忽然感觉双脚悬空，看见作业面c轴交11轴区间先塌陷下去，自己就像飞快地往上升，其他12人随整个作业面瞬间坠落，造成7人当场死亡，5人受伤。
(二)事故应急救援和善后处置情况。
事故发生后，襄阳市委、市政府高度重视，省委常委、xx必雄作出批示，委托副市长郭忠带领相关部门负责人当晚11时赶到事故现场指导救援工作。xx县委、县政府领导第一时间赶到现场，并启动了应急救援预案，组织城建、公安、消防、武警、城管、卫生、安监等部门人员赶赴现场，及时成立救援清理、医疗救治、现场维稳、善后处理、舆论引导五个专班，开展应急救援和善后处置工作。至11月21日11时，12名伤亡人员全部救出，11月22日零时左右，事故现场全部清理完毕，确认无其他被埋人员，救援工作结束。11月23日，7名遇难者全部火化，5名受伤人员得到全力救治，伤亡人员家属得到妥善安置和安抚，善后处置工作基本结束，社会秩序稳定。
二、基本情况
(一)金xx项目概况。
xx县金xx国际大酒店新都汇酒店及附属商业用房项目(以下简称“金xx项目”)位于xx县凤凰大道1号，建设规模为兴建一栋17层客房式酒店及二栋25层(设计为23、24层)公寓式酒店，占地面积17575平方米，总投资15000万元。附属商业用房由原设计二栋23、24层变更为一栋5层裙楼，发生事故的地点位于5层裙楼内的天井，天井长19.5米、宽17米、高29.8米(设计高22.47米)，天井原设计为轻钢网架玻璃结构顶棚，后由建设方擅自变更为钢筋混凝土顶板。天井的高大模板支撑系统施工没有严格遵循安全技术规范和专项方案规定，事故发生时天井顶板正在实施混凝土浇筑施工。
(二)金xx项目前期工作情况。
2011年8月18日，xx县国土资源局为xx县金xx国际大酒店有限公司办理位于城关镇花石桥村五组的两宗《国有土地使用证》，面积15073.9平方米，用途为餐饮旅馆业用地，使用年限40年。
2012年7月11日，xx县发改局为金xx项目核发《湖北省企业投资项目备案证》，建设规模为兴建一栋17层客房式酒店及二栋25层公寓式酒店。
2012年8月14日，xx县人民的政府批准同意《关于批准金xx国际大酒店规划设计方案的请示》，设计为一栋17层客房式酒店及二栋23、24层公寓式酒店。
2012年8月14日，xx县城乡规划管理局为金xx项目补办《建设用地规划许可证》。
2012年8月24日，xx县城乡规划管理局局长李晓飞在明知金xx项目未办理《建设工程规划许可证》情况下，同意并进行规划放线。8月25日，xx县城乡建设局局长尤明立在明知该项目未办理《建设工程规划许可证》情况下，在放线请示上补签同意意见。
2012年9月11日，襄樊市大正工程建设监理有限责任公司进驻金xx项目开展监理工作，同年12月19日，与xx县金xx国际大酒店有限公司签订《建设工程监理合同》。
2012年9月16日，该项目在未经过施工招投标、未办理《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、未办理安全监督、质量监督手续的情况下，违法开工建设。
xx年3月27日，xx县城乡建设局为金xx项目补办了《建设工程规划许可证》。
截止事故发生时，金xx项目未办理《建筑工程施工许可证》，未办理安全监督和质量监督手续。
(三)高支模混凝土浇筑施工情况。
天井顶板高支模作业面积为331.5平方米(19.5×17)，梁、板钢筋模板重55.8125吨，梁板混凝土浇筑约200吨，事发时作业面施工总荷载为7.6kn/㎡(255.8125吨÷331.5㎡×9.8 kn=7.6 kn/㎡)。混凝土浇筑施工工序为：xx年11月20日上午9时许浇筑了4个大柱子，分别为：c轴交12轴、d轴交10轴，d轴交11轴、c轴交9轴。下午14时许开始由南向北浇筑除d轴交9轴以外的其他5根柱子和梁、板。18时10分许，由于混凝土泵车泵管延伸不到西北角的d轴交9轴柱子和附近的梁(约20㎡左右的梁板未浇筑)，改为混凝土泵车和塔吊吊料斗配合浇筑。18时20分许，作业面有13人，泥工段国成正站在c轴交10轴附近用双手抓住塔吊吊住的混凝土料斗实施浇筑(事发时因抓住料斗未坠落，及时呼叫塔吊司机将其吊至安全处)。
(四)事故相关单位概况。
1.建设单位。建设单位为xx县金xx国际大酒店有限公司(以下简称“金xx公司”)，成立于2011年4月29日，单位性质为私营，法定代表人王长城，总经理郭自会(王长城的妹夫，项目实际投资人)，注册资本1000万元，经营范围为酒店管理及相关技术服务，企业营销策划服务、票务代理、房地产开发、市场摊位出租、房屋租赁等。
2.施工单位。施工单位为湖北宏天建筑工程有限公司(以下简称“宏天公司”)，成立于2006年6月19日，单位性质为私营，法定代表人余秋成，注册资本2056.8万元，具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质，安全生产许可证有效期为2012年5月10日至2015年5月10日。
宏天公司设立金xx工程项目部，项目经理胡金德、施工员衡君、质检员杨聘、材料员陈莉红、预算员肖碧云、财务负责人金敬雄为宏天公司人员，但均未在本工程中从事相关业务活动。项目施工实际承包人为郭自会，郭自会又将该项目工程转包给宏天公司安排的项目部负责人及安全员衡光辉(xx年3月取得省住建厅核发的安全员培训合格证书)。衡光辉不是宏天公司员工，实际为该项目施工的单包(包工不包料)人和负责人。衡光辉把模板、脚手架、钢筋工等工程又分包给其他人，其中泥工分包给黄某某，钢筋工分包给赵俊峰(衡光辉聘请的施工现场技术负责人)、赵俊成，脚手架分包给刘孝福、杜元发，模板分包给彭全胜、彭元伍。上述分包人均不具备相应施工资格。
3.监理单位。监理单位为襄樊市大正工程建设监理有限责任公司(以下简称“大正公司”)，成立于2002年4月26日，单位性质为私营，法定代表人耿显锋(国家注册监理工程师)，注册资本300万元，具有房屋建筑工程监理乙级资质，有效期至2014年7月3日。
大正公司设立金xx项目监理部，项目总监刘明章(国家注册监理工程师)，专业监理工程师刘文鑫(湖北省房屋建筑工程监理员)，监理员吴渊(湖北省房屋建筑工程监理员)。刘明章、刘文鑫、吴渊均不是大正公司人员，为xx县工程建设监理有限责任公司人员。xx县工程建设监理有限责任公司为xx县城乡建设局二级单位，成立于1998年2月27日，注册资本50万元，法定代表人刘明章，经营范围为一般工业与民用建筑工程建设监理服务，具有房屋建筑工程监理丙级资质，有效期至2014年8月4日。该公司不具备金xx项目监理资格。
4.设计单位。设计单位为襄樊市建筑设计研究院(现更名为襄阳市建筑设计院)，国有企业，法定代表人龚朝福，具有建筑行业设计建筑工程甲级资质。
5.监管和执法单位。xx县城乡建设局(局长尤明立)，负责贯彻执行国家建筑业、房地产业、勘察设计行业以及城乡规划、城乡管理等方面法律法规及方针政策，协调全县城乡规划、建设管理等工作;负责城乡规划区内各类建设项目规划管理;承担规范城乡建设管理秩序和稽查责任;监督管理建设市场、规范市场各方主体行为;承担建设工程质量安全监管责任。
xx县城乡规划管理局(局长李晓飞)，负责管理全县城乡规划、城市勘察和测量工作;指导全县城乡规划实施管理，负责城市规划审查报批，参与土地利用规划及有关专业规划制定。
xx县建筑安全生产监督管理站(站长熊坤)，负责对全县建设工程施工现场安全生产、文明施工监督管理，依法查处建设系统安全生产违法违规行为，查处建设工程安全生产事故及隐患。该站安排安全监督员张川负责金xx项目现场安全监督工作。
xx县建筑工程质量监督检测站(站长常文喜)，负责对全县新建、改建和扩建的所有建筑安装、市政工程项目及建筑物件实施质量监督、检测，受理质量投诉及质量鉴定;监督工程建设各方主体，严格执行许可证和资质证书制度。该站安排副站长刘丽负责金xx项目质量监督工作。
xx县建筑装饰装修管理办公室(负责人熊坤)，受xx县城乡建设局委托，代行xx县建设监察综合执法大队职责，负责查处未办理建设工程法定审批和管理手续擅自施工、工程建设各方责任主体违反安全生产法律法规、施工图设计文件未经审查和审查不合格以及备案擅自施工、违反质量管理规定等建筑市场违法建设行为。
xx县城市管理执法局(局长陈晓焕)，负责贯彻执行国家、省关于城市管理及综合行政执法的法律、法规、规章和政策;负责全县市容等管理工作;行使市政管理、城市规划管理、工商行政管理等方面法律、法规、规章规定的行政处罚权等。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)事故原因。
xx年11月20日上午，施工现场在实施混凝土浇筑前，项目技术负责人赵俊峰和项目总监刘明章在明知该分部分项工程没有按照住建部《危险性较大分部分项工程管理办法》(建质〔2009〕87号)和《建筑施工模板安全技术规范》(jgj162-2008)的要求组织编制高支模的安全专项施工方案的情况下，也未确认高支模是否具备混凝土浇筑的安全生产条件，未签署混凝土浇筑令，未制定和落实模板支撑体系位移的检测监控及施工应急救援预案等安全保证措施，便开始实施混凝土浇筑。下午18时20分许，混凝土浇筑到c、d轴交9、10轴之间，梁板浇筑将近完成90%。据对整个作业面已浇筑的混凝土重量及模板、钢筋等施工荷载计算，此时作业面的施工总荷载约7.7kn/㎡，超过高支模的实际承载力(由于满堂支撑架没有承载力设计值，事故发生后因全力组织抢救，现场满堂支撑架全部被应急拆除，难以依据现场原基础处理、搭设方法、模板及支架的主要结构强度、纵横支撑间距及截面构造等各项要素推算出该高支模的相对承载力)，导致高支模先从大梁比较集中、施工荷载比较大的c轴交11轴区间坍塌，作业面上12人瞬间坠落。
经调查认定，事故原因为高支模的实际承载力无法达到施工总荷载的要求。
(二)责任认定。
1.金xx公司(金xx项目建设单位)安全生产主体责任不落实，违法违规搞建设。
该公司履职不到位，管理混乱;在未办理《建筑工程施工许可证》、安全和质量监督手续的情况下，违法组织金xx项目施工;私刻xx县城乡规划管理局公章、伪造规划管理部门批复文件，对原规划设计进行变更，增加商业用房天井部分;而后又擅自变更建筑工程设计施工图纸，将天井原设计的轻钢网架玻璃结构顶棚更改为钢筋混凝土顶板，变更设计均未经过图审等相关手续，直接交与施工方进行施工;在施工过程中，又擅自要求施工方将原设计标高22.47米的天井部分加高至29.8米。
2.宏天公司(金xx项目施工承包单位)安全生产主体责任不落实，违法出借资质、转包工程。
该公司施工管理混乱，违法出借资质，违法转包工程;实际上未安排已任命的施工项目部项目经理、施工员、质检员、材料员、预算员、财务负责人等人员在该工程中从事施工管理，而是安排不具备项目经理资格的非公司人员衡光辉为项目负责人履行项目经理职责。
3.宏天公司施工项目部安全生产主体责任落实不到位，现场管理混乱。
施工现场没有建立安全生产规章制度，没有开展班组安全技术交底;项目部负责人、施工现场技术负责人、安全管理人员及特种作业人员均为无证上岗;未编制高支模安全专项施工方案，未落实安全施工措施，施工现场安全管理不到位。
4.大正公司(金xx项目监理单位)未认真履行项目监理职责，工程监理工作失控。该公司安排非公司人员刘明章、刘文鑫、吴渊为项目监理部人员;在工程内容发生重大变更时，未履行监理方的责任，没有补充签订协议或者重新签订监理合同，对金xx项目监理工作失管;没有建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，对危险性较大的分部分项工程施工方案没有提出编制审查要求，对不符合标准搭设的模板支撑系统，既不制止，也不报告;旁站监理不到位，现场施工监管失控。
5.xx县建设管理部门监督检查失职。
县城乡建设局作为全县建设行业主管部门，虽然对全县建设工程安全生产检查、安全隐患排查工作进行了部署，但组织领导不力，监督检查不到位;在金xx项目未办理《建设工程规划许可证》、县城乡规划管理局已违规放线的情况下，不批评制止，反而补批放线手续;对城乡规划局、安监站、质监站、装饰办工作的领导、指导和监督不力。
县城乡规划管理局在金xx项目未办理《建设工程规划许可证》的情况下进行违规放线，对违法建设行为放纵，对变更规划设计失管，致使违法建设行为长期未得到纠正。
县建筑安全生产监督管理站在金xx项目未办理《建筑工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续情况下进场监督，对违法施工行为虽多次下达整改指令，但未能采取有效措施制止，也未及时向上级建设主管部门报告，对参建各方安全监管不到位;对建筑工程安全专项大检查、安全隐患排查工作贯彻执行不力，安全监督检查流于形式，对危险性较大的高支模搭设和混凝土浇筑违法施工制止不力，未履行好安全监督管理责任。
县建筑工程质量监督检测站在金xx项目未办理《建筑工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续情况下进场监督，未对高大支撑模板系统所使用的不合格钢管、扣件进行检测，未能有效制止违法施工;对建筑工程安全专项大检查、安全隐患排查工作贯彻执行不力。
县建筑装饰装修管理办公室在代行县建设监察综合执法大队职责、查处违法建设行为过程中，对金xx项目违法建设行为未采取有效的强制措施制止，致使违法建设行为长期未得到纠正。
6.xx县城市管理执法局执法查处不力。
县城市管理执法局在执法监督检查过程中，对金xx项目违法建设、擅自变更设计的行为执法查处不力，监管责任不落实，监督检查流于形式。
7.xx县委、县政府对安全生产监管工作领导督促检查不力。
xx县委、县政府未认真贯彻落实安全生产责任制，组织开展全县安全生产大检查、“打非治违”工作不深入，对有关职能部门安全生产监管工作指导督促检查不力。
(三)事故性质。
经调查认定，襄阳市xx县金xx国际大酒店“11·20”较大建筑施工坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)公安机关已采取措施人员。
1.xx，男，金xx公司总经理，金xx项目施工实际承包人，xx年11月21日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
2.xx，男，金xx项目部负责人及安全员，xx年11月21日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
3.x，男，衡光辉聘请的施工现场技术负责人(重伤在icu)，xx年11月21日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪监视居住。
4.x，男，架子工，xx年11月30日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
5.xx，男，大正公司法人代表，xx年12月18日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
6.xx，男，中共党员，项目总监，xx县工程建设监理有限责任公司法人代表，xx年12月30日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
7.xx，男，宏天公司法人代表，xx年12月11日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
8.xx，男，宏天公司襄阳分公司负责人，xx年11月21日被xx县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。
xx年12月17日，xx县公安局对犯罪嫌疑人郭自会、衡光辉、邹晓华、耿显峰、刘明章、余秋成、杜元发等7人提请检察机关批准逮捕。
(二)检察机关已立案侦查、采取措施人员。
1.xx，男，xx县建筑安全生产监督管理站工作人员，负责金xx项目现场安全监督工作，xx年12月13日，xx县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
2.xx，男，中共党员，xx县建筑装饰装修管理办公室副主任，xx年12月13日，xx县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
3.xx，女，中共党员，xx县建设工程质量监督检测站副站长，负责金xx项目质量监督工作，xx年12月13日，xx县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。
(三)建议给予政纪处分的企、事业单位人员。
1.x文鑫，男，xx县工程建设监理有限责任公司(xx县建设工程监理管理站)工作人员。违法同时在两个工程监理单位从事工程监理业务，未认真履行监理员责任，对工程变更把关不严，特别是在施工单位随意变更设计、未编制高支模专项施工方案时，未向总监理工程师提出处理意见，未向有关部门报告，对事故发生负有重要管理责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予降低岗位等级处分。
2.x渊，女，xx县工程建设监理有限责任公司(xx县建设工程监理管理站)工作人员。违法同时在两个工程监理单位从事工程监理业务;未认真履行旁站监理职责，对关键部位旁站监督不到位，未对现场作业人员持证上岗情况进行检查，未监督施工方制定高支模专项施工方案，未监督施工方按工程建设强制性标准组织施工，对事故发生负有重要管理责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予降低岗位等级处分。
3.x飞，男，中共党员，xx县城乡规划管理局局长，县人大代表。未认真履行职责，明知该项目未办理《建设工程规划许可证》情况下，在放线请示上签批同意放线意见，安排人员放线，对违法建设行为未采取措施查处，对违法变更规划设计失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予记过处分。
4.x，男，中共党员，xx县建筑安全生产监督管理站站长，城关镇人大代表。未认真履行职责，对建筑安全生产监督、查处建筑市场违法建设行为等工作领导、指导、督办不力，安全生产隐患大排查落实不力，对负责金xx项目现场安全监督的安全监督员张川履职不到位情况失察，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予降低岗位等级处分。
5.xx，男，中共党员，xx县建设工程质量监督检测站站长。未认真履行职责，对建设工程质量监督检测工作领导、指导、督办不力，对负责金xx项目质量监督的副站长刘丽履职不到位情况失察，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予降低岗位等级处分。
6.x兵(曾用名x斌)，男，中共党员，xx县城市管理行政执法大队规划一中队中队长，负责水镜大道以北(包括金xx项目)规划执法工作。对该项目未按照《建设工程规划许可证》内容进行建设的建筑物、构筑物和其他设施以及该项目变更规划设计的违法建设行为，未及时进行查处和报告，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予降低岗位等级处分。
7.x立，男，中共党员，xx县城市管理行政执法大队副大队长，分管规划一中队。对该项目未按照《建设工程规划许可证》内容进行建设的建筑物、构筑物和其他设施以及该项目变更规划设计的违法建设行为，未及时进行组织查处和报告，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予记过处分。
8.x民，男，中共党员，xx县城市管理执法局党组副书记、副局长、县城关镇党委委员，分管规划执法工作。未认真履行职责，对规划执法工作领导、指导、监督不力，对县城市管理行政执法大队及规划一中队履行职责不到位的情况失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予记过处分。
(四)建议给予党纪、政纪处分的行政机关人员。
1.x，男，中共党员，xx县城乡建设局党组书记、县人大代表。未认真履行职责，对全县建设工程安全生产检查、安全隐患排查工作组织领导、监督检查不到位;对分管的安监站、质监站、装饰办工作领导、指导和监督不力;对该项目未办理《建筑工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续的情况下的违法建设行为，未采取有效措施制止，也未及时向上级领导报告，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。
2.xx，男，中共党员，xx县城乡建设局党组副书记、局长。未认真履行职责，对全县建设工程安全生产检查、安全隐患排查工作组织领导不力、监督检查不到位;在明知金xx项目未办理《建设工程规划许可证》、县城乡规划管理局已放线的情况下，在“关于对金xx大酒店项目进行放线的请示”上签批“迎接市统一检查项目，先服务后规范”意见;对该项目未办理《建筑工程施工许可证》、安全监督和质量监督手续的情况下的违法建设行为，未采取有效措施制止，也未及时向上级领导报告，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予撤职处分。
3.xx，男，中共党员，xx县副县长、县人大代表，分管城建工作。未认真履行职责，贯彻落实安全生产工作部署和要求不到位，组织开展“打非治违”工作不力，对县城乡建设局落实安全生产责任督促检查不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。
司法机关采取措施的人员，待司法机关作出处理后，再依据有关规定给予相应的党纪、政纪处分。
(五)建议对相关单位和人员进行问责。
1.责成xx县人民的政府及主要负责人向襄阳市人民的政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
2.责成中共襄阳市委、市人民的政府对xx县委、县政府主要负责人在全市范围内通报批评。
3.责成襄阳市人民的政府对xx县委常委、县政府分管安全生产工作的副县长许杰锋进行诫勉谈话。
4.责成xx县人民的政府对xx县城乡建设局及县城乡规划管理局、县建筑安全生产监督管理站、县建筑工程质量监督检测站、县建筑装饰装修管理办公室和县城市管理执法局及城管执法大队在全县范围内通报批评。
5.责成襄阳市政府督促xx县政府对金xx项目违法建设房屋依法依规作出处理。
(六)建议对相关单位和人员作出行政处罚。
1.责成省住建厅依法依规对宏天公司、大正公司的资质作出处理，并将结果抄报省监察厅、省安监局。
2.责成省住建厅依法依规对刘明章、刘文鑫、吴渊的执业资格作出处理，并将结果抄报省监察厅、省安监局。
3.责成省安监局对金xx公司及王长城、郭自会、宏天公司及余秋成、大正公司及耿显锋、xx县工程建设监理有限责任公司及刘明章给予规定上限的行政处罚。
五、事故防范及整改措施建议
xx年，全省各地、各有关部门认真学习领会贯彻国家总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神，全面贯彻落实省委省的政府有关加强安全生产工作的决策部署，加强组织领导，强化责任落实，深入开展安全生产大检查，严格安全监管执法和事故查处，全省安全生产形势继续保持了持续稳定好转的态势。但该起事故的发生，暴露出襄阳市xx县在建筑施工安全生产方面存在着违法违规、监管不力等突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑行业安全生产管理，促进全省建筑施工安全健康发展，提出如下措施建议：
(一)强化“红线”意识，坚持依法行政。
各级党委和政府、各级领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线。深入学习领会贯彻中央和省委省的政府关于安全生产的统一决策部署，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓好安全生产这件大事，要坚持依法行政，执政为民，严格依法规范建筑市场秩序，优化投资和发展环境。坚持安全生产高标准、严要求，招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”。
(二)严守法律底线，落实主体责任。
全省建筑企业要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对危险性较大的'分部分项工程安全管理，将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。建设单位和建设工程项目管理单位要切实增强安全生产责任意识，依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证，办理安全监督和质量监督等备案手续，提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。自觉遵守和维护良好的建筑市场秩序，督促勘察、设计、施工、工程监理等单位落实安全责任，加强施工现场安全管理;施工单位要在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项施工方案，对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，要组织专家对专项方案进行论证。不违法出借资质证书或超越本单位资质等级承揽工程，不违法转包、分包工程，不擅自变更工程设计或不按设计图纸施工。按规定配备足够的安全管理人员，严格现场安全施工，尤其要加强对危险性较大的分部分项工程的安全管理;监理单位要严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对危险性较大分部分项工程的监理。各参建单位要严格落实建筑施工起重机械和脚手架的安装、使用和拆除等各环节的有关规定和技术规范。严格落实特种作业人员持证上岗规定，严禁违规操作、违章指挥。
(三)强化监督管理，落实监管责任。
各地、各有关部门要严格落实安全生产监管责任。一是要切实加强建设工程行政审批工作的管理。严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，杜绝未批先建，违建不管的非法违法建设行为。国土资源部门要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为;规划部门要统筹建设用地和工程规划，严格行政审批和放、验红线程序;建设部门要加强建设工程安全生产监督管理工作，依法审核发放施工许可证和履行安全监管责任;城管部门要加大巡查力度，严格依法查处违法建设行为。二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，积极推进隐患排查治理信息化，进一步加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法建设行为，对在工程建设中挂靠借用资质投标、违规出借资质、非法转包、分包工程、违法施工建设等行为予以严厉查处。对隐患未及时发现或限期内得不到整改的，违法违规可能导致事故发生的，以及对隐患排查治理监督不力的，都要逐级对有关单位和人员进行问责。三是要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。积极推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为，夯实安全基础。要继续深化工程建设领域预防施工起重机械脚手架等坍塌事故专项整治工作和安全生产大检查，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，落实安全生产检查工作责任制，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必见到成效。要加强对建筑企业和施工现场的安全监管，开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为;督促参建企业落实安全生产主体责任，重点整治施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。
(四)加强安全培训，提升本质安全。
各地各部门、各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规，注重人的本质安全在企业本质安全中的先决性、引导性、基础性地位和作用，加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作，不断提升本质安全。要进一步深化我省《建筑施工企业保护工人生命安全七条规定》的宣传教育和贯彻落实工作，通过开展行之有效的宣传教育活动，让广大建筑施工企业和工人对“七条规定”烂熟于心，让社会家喻户晓、广为传知，切实增强建筑施工企业和工人的安全生产责任意识。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训，尤其要落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格，持证上岗制度。
省的政府xxxx县“11·20”
较大建筑施工坍塌事故调查组
20xx年1月16日
县安全事故调查报告篇2
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的`工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年x月x日
县安全事故调查报告篇3
20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
一、工程概况
xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。
二、事故发生及救援经过
20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。
事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。
三、事故类别和性质
根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。
2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。
3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。
五、对事故相关责任人的处理建议
1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。
2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。
3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。
4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。
5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。
8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。
9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。
10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。
11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。
六、事故教训及防范措施
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：
（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。
（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。
二〇xx年八月十日
县安全事故调查报告篇4
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一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况：
(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。
(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况：
罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况：
(一)事故发生时间：20__年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20__年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司
20__年3月24日
县安全事故调查报告篇5
根据某某办20xx号文件和政府建管部门的相关指示精神，项目部x月x日下午召开了项目部安议，现场负责人佚名组织项目部主要管理人员及班组主要人员对施工现场安全生产危险性较的分部分项工程进行一次全面的安全自查，自查内容如下：
一、现场设备使用情况：
我方现在的型机械设备有2台qtz63塔吊及其他中小型设备进行检查，建筑起重机械（塔吊）的备案、安装告知和检测合格报告、使用登记手续齐全，均符合起重设备管理相关要求，主要设备操作人员均持有特种操作证。
二、脚手架工程情况
目前，2#楼南立面为落地脚手架，其它三面为悬挑脚手架，搭设高度为5.4米，已对二楼施工进行了有效的防护，检查中发现悬挑首层的硬质封闭滞后，且个别位置立杆离结构边于300mm。另外对现场模板支撑体系进行了检查，发现2#楼2层结构的支撑体系，部分位置扫地杆稀缺，现场要求班组人员当天组织人员按专项方案和安全技术交底完成整改。
三、办公场所、集体宿舍消防情况
对于现场仓库的氧气乙炔作安全警示，使用和摆放达到安全距离，灭火器材数量基本配足，现场木材堆放处已设置灭火器，消防器材专人进行负责管理，集体宿舍内检查未发现功率电器，消防通道、紧急疏散通道、安全出口明确畅通。
此次检查后，项目部安全管理人员加强了起重设备和安全防护的`检查，对查出的违规行为，制定整改计划，明确整改措施及时消除；下步工作中将牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，增强自身的安全责任感，真正落实好安全生产。
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